Les traitements médicaux de la polyarthrite rhumatoïde (rhumatisme, arthrite)

Les traitements médicaux de la polyarthrite rhumatoïde (rhumatisme, arthrite)De nombreux

 progrès ont été réalisés au cours des dernières années pour le soulagement et le contrôle de la polyarthrite rhumatoïde. Les recherches ont démontré qu’un traitement avec des médicaments antirhumatismaux au cours des 3 à 6 premiers mois de la maladie augmente les chances de rémission prolongée. Ce sont souvent les mêmes traitements qui permettent de contrôler la maladie et de prévenir sa progression. Par conséquent, ces médicaments constituent un élément capital du traitement.

Les objectifs du traitement sont les suivants :

• soulager les symptômes ;
• tenter d’induire et de maintenir une rémission de la maladie ;
• restaurer ou maintenir le bon fonctionnement des articulations ;
• prévenir l’invalidité et les dommages de la maladie sur d’autres organes.

Qu’entend-on par « rémission »? - L’absence de symptômes d’inflammation, comme la raideur matinale et les douleurs ; - L’absence de signes d’inflammation à l’examen physique, aux articulations et ailleurs dans le corps ; - L’absence de signes d’inflammation dans le sang, dans les bilans sanguins ; - Un arrêt de la progression des dommages articulaires, visible sur radiographie.

Médicaments

Deux types de médicaments sont généralement utilisés pour le traitement de la polyarthrite rhumatoïde : les médicaments symptomatiques ou de soulagement (anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) et corticostéroïdes) et les traitements de fond. Ces derniers ont pour but de prévenir les poussées et de contrôler les symptômes sur une longue période. Ils regroupent les traitements classiques (comme les immunosuppresseurs) et les biothérapies ou modificateurs de la réponse biologique

Médicaments symptomatiques (de soulagement)

Les médicaments anti-inflammatoires réduisent la douleur et la raideur des articulations. Ils ne freinent pas l’évolution de la maladie et ne préviennent pas la survenue d’éventuelles déformations articulaires. Ils sont surtout utilisés en début de maladie, et ensuite de façon intermittente, en cas de douleurs afin de soulager. Il est recommandé de les utiliser en association avec un traitement de fond, afin de ralentir l’évolution de la maladie.

• Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) classiques. L'ibuprofène (par exemple, Advil® et Motrin®), le naproxène (par exemple, Anaprox® et Naxen®) et tous les autres anti-inflammatoires sont utiles pour soulager les symptômes. L’aspirine (acide acétylsalicylique) est peu employée parce qu’elle est moins bien tolérée par le système digestif.
  Effets indésirables. Le recours à des anti-inflammatoires non stéroïdiens classiques, sur une base régulière, peut être associé à des troubles gastro-intestinaux, comme des brûlures d’estomac, des ulcères ou des saignements digestifs parfois graves, de même qu’à d’autres effets indésirables comme une hypertension ou une insuffisance rénale. Ils sont donc utilisés pendant la plus courte période possible, au besoin seulement. Ils sont parfois associés à un médicament destiné à protéger l’estomac, comme l’oméprazole (Mopral®), ou le misoprostol (Cytotec®).
  Les anti-inflammatoires peuvent présenter des effets indésirables importants, en particulier sur le plan cardiovasculaire, avec une augmentation du risque d’infarctus ou d’AVC. Ces traitements doivent donc être suivis de très près par le médecin. Un aspect inquiétant est que ces complications peuvent survenir rapidement, dans certains cas dans la première semaine. Une utilisation même brève présente donc un certain risque.

Les AINS présentant le moins de risque seraient le naproxène et l’ibuprofène (à faible dose); le risque serait de faible  à nul. Il est donc clair que l’on ne doit pas prendre ces médicaments à la légère.

• Corticoïdes. Les corticoïdes (cortisone, prednisone, prednisolone) sont des médicaments très efficaces pour diminuer l'inflammation et soulager les douleurs et les raideurs articulaires. Ils pourraient aussi retarder l’évolution de la polyarthrite rhumatoïde, surtout lorsqu’ils sont utilisés en association avec un antirhumatismal de fond 37. Ces médicaments sont pris sous forme de comprimés ou injectés directement dans les articulations. Ils sont souvent prescrits au début de la maladie, mais leur usage à long terme est limité par les effets secondaires indésirables imporants. Leur action anti-inflammatoire est rapide, mais éphémère. Le médecin propose toujours la plus faible dose efficace pour la plus courte durée possible afin de limiter les effets indésirables.
  Effets indésirables. À long terme, les corticostéroïdes peuvent provoquer des effets indésirables importants, parfois même très graves. Ceux-ci varient selon la dose prise. Par exemple : prise de poids, risque accru d'ostéoporose, d’hypertension artérielle et d’infections...

Les injections ou infiltrations de corticoïdes en intra-articulaire. Elles sont très efficaces en cas de crise, surtout si le nombre d’articulations atteintes n’est pas trop élevé. Cependant, il ne faut pas en abuser, car les injections répétées de corticoïdes dans les articulations peuvent léser les articulations et / ou entraîner les mêmes effets indésirables que s’ils sont pris par voie orale. En général, les médecins se limitent à 3 ou 4 infiltrations par articulation et par an.

• De l’acétaminophène (paracétamol) ou des dérivés morphiniques sont parfois employés pour réduire la douleur lorsque celle-ci est forte.

Médicaments antirhumatismaux de fond

Les médicaments antirhumatismaux sont prescrits lorsque les symptômes persistent plusieurs semaines. Ils agissent directement sur la maladie en combattant les cellules immunitaires qui attaquent les articulations. Cela leur confère la capacité de prévenir ou de retarder les dommages articulaires. Ces médicaments (dont beaucoup sont des immunosuppresseurs) sont d'autant plus bénéfiques s'ils sont pris au début de la maladie. Ils sont pleinement efficaces au bout de quelques semaines à quelques mois. Ils peuvent être combinés sans problème aux AINS ou aux corticostéroïdes.

Dans cette catégorie de médicaments, le méthotrexate (Novatrex®), est le plus fréquemment utilisé en première intention, sous forme de comprimés ou d’injections par voie sous-cutanée. On recommande aux personnes qui prennent ce médicament de consommer des suppléments d’acide folique, ce qui permet de réduire ses effets indésirables. Le léflunomide (Arava®) peut être utilisé chez les personnes qui présentent une contre-indication ou des effets secondaires au métothrexate37; plus rarement, il peut être utilisé en association avec le méthotrexate.

Les autres traitements de fond employés sont l'hydroxychloroquine (Plaquenil®) et la sulfasalazine (par exemple, Salazopyrine®), administrés seuls ou de préférence en association avec le méthotrexate.

L’azathioprine (Imuran®, Imurel® est utilisé dans certaines polyarthrites sévèves. Chacun de ces médicaments a des effets indésirables spécifiques.

Les biothérapies ou modificateurs de la réponse biologique

Depuis quelques années, une nouvelle classe de médicaments est apparue sur le marché. Ils sont connus sous le nom de modificateurs de la réponse biologique, ou biothérapies. Contrairement aux autres médicaments antirhumatismaux, qui combattent l’action du système immunitaire de façon non spécifique, ces nouvelles thérapies sont conçues pour cibler plus précisément les substances qu’on croit directement responsables de l’inflammation et de la destruction articulaire. Plusieurs types de biothérapies sont disponibles, parmi lesquelles les agents anti-TNF sont les plus utilisés. On trouve maintenant 5 agents anti-TNF : l’infliximab (Remicade®), l’étanercept (Enbrel®) et l’adalimumab (Humira®), le certolizumab (Cimzia®) et le golimumab (Simponi®). Sont aussi homologuées au Canada des biothérapies qui contrent l’effet de l’interleukine-1 (anakinra, Kineret®) ou de l’interleukine-6 (tocilizumab, Roactemra®), 2 substances qui contribuent à l’inflammation conjointement avec le TNF, ainsi que 2 autres biothérapies ayant des mécanismes d’action différents, le rituximab (Rituxan®) et l’abatacept (Orencia®). Ces médicaments s’administrent tous par injection, certains par voie intraveineuse et d’autres par voie sous-cutanée. Outre leurs mécanismes d’action, ces médicaments diffèrent par leur fréquence d’administration et certains effets secondaires spécifiques.

Ces médicaments présentent un coût très élevé et un potentiel d’effets secondaires sérieux. Parmi les effets indésirables possibles de ces médicaments, on note en particulier une réduction des défenses immunitaires contre certaines infections.

Mais ils sont aussi d’une efficacité formidable et ont révolutionné l’évolution des polyarthrites rhumatoïdes, supprimant la douleur, l’inflammation, les déformations chez de nombreux malades.

Chirurgie

Lorsque les dommages articulaires empêchent de bien fonctionner au quotidien, des interventions chirurgicales peuvent être effectuées. Elles permettent de restaurer le fonctionnement de l’articulation, de réduire la douleur et de redonner un aspect normal à une articulation déformée.

• Synovectomie. Elle consiste à retirer de manière totale ou partielle la membrane synoviale atteinte par l'arthrite. Cette intervention peut être pratiquée par chirurgie ou encore par l’injection dans l’articulation d’un produit chimique ou radioactif (synoviorthèse). Dans ce dernier cas, l’excédent de membrane synoviale est détruit par le produit injecté. Ces mesures donnent de bons résultats, mais des rechutes sont possibles à plus ou moins long terme.
• Remplacement de l'articulation. Il est possible de remplacer l'articulation atteinte par une articulation artificielle, la prothèse. Cette intervention redonne de la mobilité tout en réduisant la douleur. Elle peut aussi permettre de corriger une déformation. Ce type de chirurgie est parfois suggéré avant que les lésions des os et des articulations ne deviennent trop importantes.

Exercice physique

Bien que la polyarthrite rhumatoïde soit une maladie douloureuse, elle ne doit pas empêcher de faire de l’exercice physique, au contraire. L’exercice permet de maintenir au maximum la force et la souplesse des articulations tout en améliorant la santé et la qualité de vie en général. La pratique régulière d’activités physiques et le renforcement musculaire font partie des recommandations internationale, à condition qu’ils soient adaptés à la santé physique de chacun. En effet, il est important de ne pas trop solliciter les articulations très endommagées et de ne pas forcer en cas de poussées douloureuses. Les exercices aérobies sont conseillés, tout comme la marche, la natation ou le cyclisme. Demandez conseil à votre médecin ou à un spécialiste de l’activité physique.

Physiothérapie et rééducation

La physiothérapie et la rééducation sont des compléments utiles au traitement médicamenteux dès que la maladie devient invalidante (et même avant, en prévention). Le physiothérapeute aide à trouver des exercices physiques qui permettent de préserver au maximum la souplesse des articulations et d’éviter les déformations. Si la maladie entraîne une invalidité importante, des séances de réadaptation peuvent aider à retrouver de l’autonomie et à mieux vivre avec ce handicap. L’ergothérapeute peut proposer des solutions concrètes aux personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde afin qu’elles puissent vaquer à leurs tâches quotidiennes sans trop de mal. À titre d’exemple, plusieurs outils ou appareillages permettent d’éviter la douleur aux poignets, et certaines postures permettent de réduire la douleur et la fatigue.

L’intervention d’un physiothérapeute, et dans certains cas d’un ergothérapeute, contribue à maintenir les capacités physiques, tant dans la vie personnelle que professionnelle.

Alimentation

Adopter de bonnes habitudes alimentaires est primordial afin de maintenir une bonne santé et d’éviter l'excès de poids, qui peut aggraver les symptômes. L’apport en antioxydants, que l’on trouve en bonne quantité dans les fruits et les légumes, est primordial.

Voici quelques conseils54 concernant les fruits et légumes :

- Mangez au moins un légume vert foncé (brocoli, laitue romaine et épinards) chaque jour.

- Mangez au moins  un légume orange (carottes, patates douces et courges d’hiver) chaque jour.

- Choisissez des légumes et des fruits préparés sans matières grasses, sucre ni sel ou avec peu de ces ingrédients.

- Au lieu de faire frire vos légumes, consommez-les cuits à la vapeur ou au four ou sautés

 On observe qu’une alimentation riche en gras, en protéines et en charcuteries a tendance à engendrer plus de douleurs35. Cependant, d’après la Société d’arthrite du Canada, aucun aliment ni aucun régime alimentaire ne peut supprimer complètement les symptômes d’arthrite.

Voir les recommandations alimentaires proposées par la nutritionniste Hélène Baribeau dans notre fiche Diète sur mesure: Arthrite rhumatoïde.

Les acides gras oméga-3 présenteraient un effet intéressant49 en association avec la médication conventionnelle, pour obtenir une rémission plus rapide et diminuer le taux d’échec du traitement. Ils peuvent être pris dans l’alimentation (huile de lin, de colza, de noix, poissons), ou bien en complément (3 grammes par jour)

Un verre d’alcool par jour semble avoir tendance à améliorer les symptômes de polyarthrite rhumatoïde. Mais deux verres par jour auraient plutôt tendance à l’aggraver. L’idéal est sans doute de s’en tenir à des recommandations de type : 1 verre d’alcool par jour maximum avec au moins un jour par semaine sans alcool.

Les régimes végétariens se sont révélés bénéfiques à long terme chez certaines personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde54. Cet effet est peut-être lié à la diminution de consommation en graisses saturées et à l'augmentation de la quantité de fruits et légumes ingérés, ainsi que les céréales complètes, facteurs susceptibles d’améliorer l’inflammation. Globalement, tout régime alimentaire anti-inflammatoire pourrait se révéler bénéfique.

La suppression de certains aliments est proposée par de nombreux régimes très divers dans le but d’améliorer les symptômes de polyarthrite rhumatoïde. Leur intérêt n’est pas démontré scientifiquement. Néanmoins, de manière individuelle, ils pourraient parfois présenter un intérêt, particulièrement dans le cas où une réaction allergique à un aliment se produirait, pouvant alors, peut-être, exacerber l’auto-immunité en cause dans la maladie.

Pour les personnes souhaitant tester ces régimes, il est recommandé de ne pas supprimer plusieurs aliments au même moment, mais plutôt d’en parler à son médecin avant de faire un test d’arrêt d’un aliment pendant 4 à 6 semaines afin d’observer les réactions du corps. Puis, après 6 semaines, en parler à nouveau à son médecin pour définir une conduite à tenir : faut-il ou non supprimer cet aliment, et comment compenser son éviction si c’est la conduite choisie. Les aliments concernés peuvent être les laitages, les graisses animales, la viande et le poisson, les céréales contenant du gluten, les agrumes, les oeufs. Attention à ne pas tout supprimer sans avis médical et de ne pas s’exposer à des carences alimentaires néfastes pour la santé.

Soutien psychologique

Les sociétés expertes recommandent de prendre en considération le retentissement psychologique de la polyarthrite rhumatoïde. L’intervention d’un psychothérapeute peut parfois être très bénéfique. Les thérapies cognitives et comportementales, par exemple, aident les personnes atteintes à mieux gérer la douleur et la maladie. Les différentes associations de malades peuvent aussi procurer un soutien émotionnel important. Consulter les sections Sites d’intérêt et Groupes de soutien.

sourcz: passeport sante

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